„Najpierw trzeba wyeliminować wszystkie produkty ultraprzetworzone”

Skąd wziął się ten pogląd i dlaczego warto go zweryfikować?

W ostatnich latach produkty ultraprzetworzone (ultra-processed foods, UPF) stały się jednym z najczęściej dyskutowanych tematów w nauce o żywieniu. Trudno znaleźć tydzień, w którym media nie informowałyby o kolejnych badaniach wskazujących na ich związek z otyłością, cukrzycą typu 2, chorobami sercowo-naczyniowymi, depresją czy zwiększoną śmiertelnością (Lane i wsp., 2024; Monteiro i wsp., 2019). W efekcie przekaz popularnonaukowy coraz częściej sprowadza się do prostego komunikatu: „produkty ultraprzetworzone są szkodliwe, więc należy je wyeliminować”.

Na poziomie zdrowia publicznego taki przekaz wydaje się zrozumiały. Rzeczywiście, liczne badania epidemiologiczne pokazują, że wysokie spożycie produktów ultraprzetworzonych wiąże się z większym ryzykiem wielu chorób przewlekłych (Lane i wsp., 2024). Problem pojawia się jednak wtedy, gdy zalecenia opracowane dla populacji ogólnej zaczynają być automatycznie przenoszone na osoby z zaburzeniami odżywiania, w tym z zaburzeniem unikająco-ograniczającym przyjmowanie pokarmu (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID).

W gabinetach psychologów, dietetyków i pediatrów można usłyszeć bardzo podobne zalecenia: „Najpierw proszę odstawić wszystkie słodycze”, „Dopóki będzie jadło nuggetsy, nigdy nie spróbuje normalnego obiadu”, „Musimy zrobić detoks od przetworzonego jedzenia” czy „Najpierw eliminujemy chipsy, a dopiero później pracujemy nad rozszerzaniem diety”. Takie rekomendacje bywają przekazywane z najlepszymi intencjami. Trudno się temu dziwić – intuicja podpowiada, że skoro dana żywność jest mniej korzystna dla zdrowia, to jej usunięcie powinno stanowić pierwszy krok terapii.

Problem polega jednak na tym, że intuicja kliniczna nie zawsze znajduje potwierdzenie w dowodach naukowych. Jednym z podstawowych założeń praktyki opartej na dowodach (Evidence-Based Practice) jest konieczność oddzielania tego, co wydaje się logiczne, od tego, co rzeczywiście zostało zweryfikowane w badaniach. Historia medycyny wielokrotnie pokazywała, że rozwiązania uznawane za oczywiste okazywały się nieskuteczne, a czasem nawet szkodliwe po przeprowadzeniu odpowiednich badań klinicznych.

W przypadku ARFID sytuacja jest szczególnie złożona. Zaburzenie to zostało formalnie wprowadzone do klasyfikacji DSM-5 dopiero w 2013 roku, a liczba badań dotyczących jego leczenia nadal jest znacznie mniejsza niż w przypadku anoreksji czy bulimii (American Psychiatric Association, 2022). Jednocześnie rośnie liczba publikacji pokazujących, że mechanizmy odpowiedzialne za ograniczanie jedzenia w ARFID znacząco różnią się od tych obserwowanych w innych zaburzeniach odżywiania (Thomas i wsp., 2017; Menzel i Perry, 2024). Oznacza to, że strategie skuteczne u jednej grupy pacjentów nie muszą być skuteczne u innej.

Dlatego w niniejszym artykule nie będziemy odpowiadać na pytanie, czy produkty ultraprzetworzone są zdrowe. Na to pytanie współczesna nauka udziela stosunkowo jednoznacznej odpowiedzi – dieta oparta głównie na produktach ultraprzetworzonych nie sprzyja zdrowiu i warto dążyć do zwiększania udziału żywności minimalnie przetworzonej (Lane i wsp., 2024; Monteiro i wsp., 2019). Nas interesuje jednak zupełnie inne zagadnienie.

Pytanie, które warto postawić z perspektywy terapii ARFID, brzmi:

Czy istnieją dowody naukowe wskazujące, że całkowita eliminacja produktów ultraprzetworzonych powinna stanowić pierwszy etap leczenia ARFID?

To subtelna, ale niezwykle istotna różnica. W praktyce klinicznej bardzo często dochodzi bowiem do pomieszania dwóch odrębnych poziomów rozumowania. Pierwszy dotyczy jakości diety i zaleceń zdrowotnych dla populacji ogólnej. Drugi odnosi się do skuteczności określonych interwencji terapeutycznych u osób z konkretnym zaburzeniem psychicznym. Fakt, że dana grupa produktów nie jest optymalnym wyborem żywieniowym, nie oznacza jeszcze, że jej natychmiastowe usunięcie będzie skuteczną metodą leczenia.

To rozróżnienie wydaje się szczególnie ważne w kontekście ARFID. W przeciwieństwie do większości osób zdrowych wielu pacjentów z tym rozpoznaniem funkcjonuje na bardzo ograniczonym repertuarze produktów. Często obejmuje on zaledwie kilkanaście lub nawet kilka pozycji. W licznych badaniach opisano przypadki dzieci i dorosłych, których dieta opierała się niemal wyłącznie na określonej marce frytek, konkretnym rodzaju nuggetsów, wybranych krakersach, makaronie, pieczywie tostowym czy jogurtach o jednym smaku (Thomas i wsp., 2017; Menzel i Perry, 2024). Dla osób postronnych może to wyglądać jak przejaw „złego odżywiania”, jednak z perspektywy psychopatologii ARFID sytuacja jest znacznie bardziej złożona.

Coraz więcej badań wskazuje, że wybór takich produktów nie wynika przede wszystkim z ich wysokiej smakowitości, lecz z ich przewidywalności sensorycznej. Produkty przemysłowe charakteryzują się bardzo wysoką powtarzalnością – ten sam produkt kupiony miesiąc później niemal identycznie wygląda, pachnie, smakuje i ma taką samą konsystencję. Dla osoby z nasiloną nadwrażliwością sensoryczną lub silnym lękiem przed jedzeniem taka przewidywalność może mieć kluczowe znaczenie. To właśnie ona zmniejsza niepewność związaną z posiłkiem, a nie sam fakt wysokiego stopnia przetworzenia produktu (Menzel i Perry, 2024).

Warto podkreślić, że nie oznacza to uznania produktów ultraprzetworzonych za korzystne z punktu widzenia zdrowia. Oznacza jedynie, że mechanizm ich akceptacji przez osoby z ARFID może być zupełnie inny niż zakładają popularne przekazy medialne. Jeżeli pacjent wybiera nuggetsy dlatego, że każdy z nich ma identyczną strukturę, a nie dlatego, że są „uzależniająco smaczne”, to usunięcie nuggetsów nie eliminuje przyczyny trudności. Przeciwnie – może pozbawić pacjenta jednego z niewielu produktów, które był w stanie bezpiecznie spożywać.

To właśnie dlatego współczesne modele terapeutyczne coraz częściej podkreślają konieczność rozpoczynania pracy od zrozumienia funkcji zachowania żywieniowego, a nie od oceny jakości poszczególnych produktów. Z perspektywy terapii poznawczo-behawioralnej pytanie nie brzmi: „Czy ten produkt jest zdrowy?”, lecz: „Jaką funkcję pełni on w utrzymywaniu bezpieczeństwa żywieniowego tego konkretnego pacjenta?” (Thomas i wsp., 2020).

Odpowiedź na to pytanie ma zasadnicze znaczenie dla dalszego planowania terapii. Jeśli bowiem produkt ultraprzetworzony stanowi jedyne stabilne źródło energii, jego nagła eliminacja może prowadzić do dalszego ograniczenia podaży pokarmu, utraty masy ciała, nasilenia lęku oraz pogorszenia współpracy terapeutycznej. Z drugiej strony pozostawienie ograniczonego repertuaru produktów bez jakiegokolwiek planu rozszerzania diety również nie stanowi właściwego rozwiązania. Współczesna terapia ARFID stara się znaleźć równowagę pomiędzy tymi dwoma skrajnościami.

Dlatego, zanim odpowiemy na pytanie, czy eliminacja produktów ultraprzetworzonych powinna być pierwszym etapem leczenia, warto najpierw przyjrzeć się temu, co rzeczywiście pokazują badania dotyczące produktów ultraprzetworzonych oraz jakie są ograniczenia tych badań. Bez tego łatwo jest przenieść wnioski dotyczące populacji ogólnej na grupę pacjentów, której potrzeby kliniczne są zupełnie odmienne.

Co naprawdę wiemy o produktach ultraprzetworzonych? Czy można przenieść te wyniki na ARFID?

Zainteresowanie produktami ultraprzetworzonymi gwałtownie wzrosło w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Szczególnie duży wpływ na debatę publiczną miały prace zespołu Carlosa Monteiro, który opracował klasyfikację NOVA dzielącą żywność według stopnia przetworzenia technologicznego, a nie zawartości poszczególnych składników odżywczych (Monteiro i wsp., 2019). Według tej koncepcji produkty ultraprzetworzone (ultra-processed foods, UPF) to żywność przemysłowa zawierająca wiele składników, często wzbogacona o dodatki technologiczne, których celem jest poprawa trwałości, smaku, tekstury czy atrakcyjności produktu.

W kolejnych latach liczba badań dotyczących UPF rosła bardzo szybko. Obecnie dysponujemy setkami badań obserwacyjnych oraz licznymi metaanalizami wskazującymi, że wysokie spożycie produktów ultraprzetworzonych wiąże się z większym ryzykiem wielu chorób przewlekłych, takich jak otyłość, cukrzyca typu 2, choroby sercowo-naczyniowe, niektóre nowotwory, depresja czy zwiększona śmiertelność ogólna (Lane i wsp., 2024). Wyniki te są na tyle spójne, że wiele organizacji zdrowia publicznego zaleca ograniczanie udziału produktów ultraprzetworzonych w diecie.

Na pierwszy rzut oka mogłoby się wydawać, że sprawa jest zamknięta. Skoro produkty ultraprzetworzone wiążą się z gorszym zdrowiem, należałoby je jak najszybciej wyeliminować z diety każdej osoby, również pacjenta z ARFID. Jednak właśnie w tym miejscu pojawia się pierwszy problem metodologiczny.

Korelacja nie oznacza przyczynowości

Większość badań dotyczących produktów ultraprzetworzonych ma charakter obserwacyjny. Oznacza to, że naukowcy analizują sposób odżywiania dużych grup ludzi, a następnie sprawdzają, czy osoby spożywające więcej produktów ultraprzetworzonych częściej chorują na określone schorzenia. Takie badania pozwalają wykryć związki statystyczne, ale same w sobie nie są w stanie jednoznacznie wykazać związku przyczynowo-skutkowego.

Osoby spożywające dużo produktów ultraprzetworzonych często różnią się od pozostałych uczestników badania także pod wieloma innymi względami. Częściej mają niższy status socjoekonomiczny, rzadziej podejmują aktywność fizyczną, częściej palą papierosy, śpią krócej lub mają mniej zróżnicowaną dietę. Choć badacze starają się kontrolować te czynniki statystycznie, całkowite wyeliminowanie ich wpływu nie jest możliwe. Dlatego nawet bardzo duże badania kohortowe nie odpowiadają na pytanie, czy to sam stopień przetworzenia żywności odpowiada za obserwowane efekty zdrowotne, czy też jest jedynie wskaźnikiem szerszego wzorca stylu życia.

Najbardziej kompleksowe podsumowanie dostępnych dowodów opublikowali Lane i współpracownicy (2024) w The BMJ. Była to tzw. umbrella review, czyli przegląd obejmujący wcześniejsze metaanalizy. Autorzy stwierdzili, że wysokie spożycie produktów ultraprzetworzonych wiąże się z niekorzystnymi wynikami zdrowotnymi w wielu obszarach. Jednocześnie zwrócili uwagę, że jakość dowodów była bardzo zróżnicowana. Dla części analiz oceniono ją jako umiarkowaną, natomiast w wielu przypadkach była niska lub bardzo niska z powodu ograniczeń metodologicznych badań obserwacyjnych.

Oznacza to, że istnieją mocne przesłanki przemawiające za ograniczaniem spożycia produktów ultraprzetworzonych w populacji ogólnej, ale jednocześnie należy zachować ostrożność przy formułowaniu bardzo kategorycznych zaleceń dotyczących konkretnych grup klinicznych.

Jedyne randomizowane badanie nie dotyczyło ARFID

Często pomijanym faktem jest to, że jedno z najważniejszych badań dotyczących produktów ultraprzetworzonych zostało przeprowadzone przez Kevina Halla i współpracowników w 2019 roku. Było to randomizowane badanie kliniczne, w którym zdrowi dorośli przez dwa tygodnie otrzymywali dietę opartą głównie na produktach ultraprzetworzonych, a następnie dietę minimalnie przetworzoną (lub odwrotnie). Obie diety były porównywalne pod względem makroskładników, cukru, błonnika i kalorii oferowanych uczestnikom.

Okazało się, że podczas spożywania diety ultraprzetworzonej uczestnicy jedli średnio około 500 kcal więcej dziennie i przybierali na masie ciała. Wyniki te dostarczyły silniejszych dowodów na potencjalny wpływ produktów ultraprzetworzonych na regulację apetytu niż wcześniejsze badania obserwacyjne (Hall i wsp., 2019).

Badanie to ma jednak zasadnicze ograniczenie w kontekście ARFID. Uczestnikami byli zdrowi dorośli, bez zaburzeń odżywiania, bez nadwrażliwości sensorycznej, bez lęku przed jedzeniem i bez znacznie ograniczonego repertuaru produktów. Mechanizmy regulujące spożycie pokarmu w tej grupie są zupełnie inne niż u osób z ARFID. Nie można więc automatycznie zakładać, że wyniki uzyskane u zdrowych ochotników będą identyczne u pacjentów z zaburzeniem charakteryzującym się unikaniem jedzenia z powodów sensorycznych lub lękowych.

Zdrowie publiczne a leczenie jednostki

W tym miejscu warto zwrócić uwagę na jeszcze jedno rozróżnienie, które często umyka w dyskusjach. Zalecenia zdrowia publicznego są projektowane z myślą o milionach ludzi. Ich celem jest zmniejszenie ryzyka chorób przewlekłych w całej populacji. Terapia ARFID dotyczy natomiast konkretnego pacjenta, który często przez wiele miesięcy lub lat spożywa jedynie kilka lub kilkanaście produktów i jest zagrożony niedożywieniem, niedoborami pokarmowymi albo zahamowaniem wzrastania.

Te dwa cele nie zawsze są identyczne. To, co jest optymalnym zaleceniem dla zdrowej populacji, nie musi być najlepszym pierwszym krokiem terapeutycznym dla osoby z zaburzeniem odżywiania. W medycynie podobne sytuacje zdarzają się często. Pacjent z ciężkim niedożywieniem może początkowo otrzymywać preparaty o składzie dalekim od idealnego modelu zdrowego żywienia, ponieważ priorytetem jest przywrócenie odpowiedniej podaży energii i składników odżywczych. Dopiero po ustabilizowaniu stanu odżywienia możliwe jest stopniowe modyfikowanie jakości diety.

Analogicznie, w terapii ARFID pierwszym celem jest zapewnienie bezpieczeństwa żywieniowego i zmniejszenie ograniczeń w przyjmowaniu pokarmów, a nie natychmiastowe osiągnięcie modelowej diety zgodnej z zaleceniami dla populacji ogólnej. Właśnie dlatego współczesne modele terapeutyczne koncentrują się przede wszystkim na zwiększaniu liczby akceptowanych produktów, redukcji lęku oraz poprawie stanu odżywienia, a nie na arbitralnym eliminowaniu określonych kategorii żywności (Thomas i wsp., 2020; American Psychiatric Association, 2023).

Najważniejsze pytanie pozostaje jednak nadal bez odpowiedzi: czy istnieją badania przeprowadzone bezpośrednio u osób z ARFID, które pokazują, że eliminacja produktów ultraprzetworzonych poprawia skuteczność terapii?

Czy badania nad ARFID zalecają eliminację produktów ultraprzetworzonych?

Jeżeli przekonanie, że „najpierw należy wyeliminować wszystkie produkty ultraprzetworzone”, miałoby stanowić element praktyki opartej na dowodach, należałoby oczekiwać, że znajdzie ono odzwierciedlenie w badaniach klinicznych oraz aktualnych wytycznych dotyczących leczenia ARFID. Innymi słowy, można postawić bardzo konkretne pytanie badawcze: czy istnieją publikacje pokazujące, że całkowite wyeliminowanie produktów ultraprzetworzonych jako pierwszy etap terapii poprawia wyniki leczenia ARFID?

Analiza dostępnego piśmiennictwa prowadzi do zaskakującego wniosku. Mimo rosnącej liczby badań nad ARFID nie znaleziono randomizowanych badań klinicznych, badań kohortowych ani badań interwencyjnych, które porównywałyby skuteczność terapii rozpoczynającej się od eliminacji produktów ultraprzetworzonych z terapią wykorzystującą inne strategie postępowania. W dostępnych przeglądach systematycznych również nie opisano takiego podejścia jako rekomendowanej metody leczenia (Willmott i wsp., 2024).

Nie oznacza to oczywiście, że produkty ultraprzetworzone są korzystne dla zdrowia ani że ich skład nie ma znaczenia. Oznacza jedynie, że aktualny stan wiedzy nie pozwala stwierdzić, iż ich eliminacja stanowi skuteczną interwencję terapeutyczną w ARFID. W praktyce Evidence-Based Medicine brak dowodów nie jest dowodem skuteczności ani nieskuteczności – oznacza natomiast, że nie należy przedstawiać takiego zalecenia jako faktu naukowego.

Co pokazują badania nad CBT-AR?

Najlepiej przebadanym psychologicznym modelem leczenia ARFID jest obecnie terapia poznawczo-behawioralna dla ARFID (Cognitive Behavioral Therapy for ARFID, CBT-AR), opracowana przez Jennifer J. Thomas i współpracowników. Model ten powstał na podstawie wiedzy o mechanizmach podtrzymujących zaburzenie i jest rozwijany od ponad dekady (Thomas i wsp., 2017; Thomas i wsp., 2018).

W badaniu pilotażowym przeprowadzonym u dzieci i młodzieży Thomas i współpracownicy (2020) oceniali wykonalność, akceptowalność oraz wstępną skuteczność CBT-AR. Terapia obejmowała psychoedukację, monitorowanie sposobu odżywiania, planowanie regularnych posiłków, stopniowe ekspozycje na nowe produkty oraz pracę nad mechanizmami podtrzymującymi zaburzenie. Autorzy wykazali istotne zwiększenie liczby akceptowanych produktów oraz zmniejszenie nasilenia objawów ARFID. Co jednak szczególnie istotne z perspektywy omawianego mitu, w protokole terapeutycznym nie przewidziano etapu polegającego na całkowitym wyeliminowaniu produktów ultraprzetworzonych.

Podobne wnioski płyną z badania dotyczącego dorosłych pacjentów z ARFID (Thomas i wsp., 2021). Także w tej grupie terapia koncentrowała się przede wszystkim na zwiększaniu różnorodności diety, stopniowym oswajaniu nowych produktów oraz redukcji zachowań unikowych. Nie zalecano rozpoczynania leczenia od zakazu spożywania określonych kategorii żywności. Wręcz przeciwnie – terapeuci wykorzystywali produkty już akceptowane przez pacjenta jako punkt wyjścia do dalszej pracy nad rozszerzaniem repertuaru pokarmów.

To podejście nie jest przypadkowe. CBT-AR zakłada, że zmiana zachowania powinna być możliwa do zaakceptowania przez pacjenta i opierać się na stopniowym budowaniu nowych doświadczeń, a nie na gwałtownym odbieraniu produktów, które pełnią funkcję regulacyjną lub zapewniają odpowiednią podaż energii (Thomas i wsp., 2018).

Bezpieczeństwo żywieniowe jako pierwszy cel terapii

Jednym z najważniejszych elementów CBT-AR jest koncepcja bezpieczeństwa żywieniowego. Autorzy podkreślają, że przed rozpoczęciem intensywnej pracy nad rozszerzaniem diety należy upewnić się, że pacjent spożywa wystarczającą ilość energii i składników odżywczych oraz że jego stan somatyczny nie wymaga pilnej interwencji medycznej (Thomas i wsp., 2020).

Ma to szczególne znaczenie u osób z niedowagą, zahamowaniem wzrastania lub znacznymi niedoborami pokarmowymi. W takich sytuacjach nadrzędnym celem staje się poprawa stanu odżywienia. Dopiero po jego osiągnięciu możliwe jest prowadzenie bardziej zaawansowanych ekspozycji i pracy nad jakością diety. Z tego powodu produkty, które pacjent jest w stanie spożywać bez nasilonego lęku, często pozostają elementem jadłospisu również na początku terapii. Ich rola nie polega na utrwalaniu zaburzenia, lecz na zabezpieczeniu podstawowych potrzeb organizmu.

Takie podejście jest zgodne z ogólnymi zasadami leczenia zaburzeń odżywiania. Zarówno w anoreksji, jak i w ARFID poprawa stanu odżywienia jest warunkiem skutecznej terapii psychologicznej. Niedożywienie wpływa bowiem na funkcjonowanie poznawcze, regulację emocji, koncentrację uwagi oraz zdolność do uczenia się nowych zachowań. Próba prowadzenia intensywnych ekspozycji u pacjenta, który nie pokrywa podstawowego zapotrzebowania energetycznego, może być znacznie mniej skuteczna niż wcześniejsze ustabilizowanie sposobu odżywiania (American Psychiatric Association, 2023).

Co mówią przeglądy systematyczne?

Wnioski płynące z badań CBT-AR znajdują potwierdzenie w nowszych przeglądach literatury. Menzel i Perry (2024), podsumowując aktualny stan wiedzy na temat ARFID, wskazują, że podstawowym celem leczenia jest zwiększenie ilości i różnorodności spożywanych produktów przy jednoczesnym ograniczaniu lęku oraz uwzględnianiu dominującego mechanizmu zaburzenia – nadwrażliwości sensorycznej, obawy przed negatywnymi konsekwencjami jedzenia lub niskiego zainteresowania jedzeniem. Autorzy nie rekomendują rozpoczynania terapii od eliminacji produktów ultraprzetworzonych ani nie przedstawiają dowodów świadczących o skuteczności takiego postępowania.

Podobne wnioski przedstawiono w przeglądzie systematycznym Willmott i współpracowników (2024), obejmującym badania nad psychologicznymi metodami leczenia ARFID. Autorzy analizowali skuteczność różnych interwencji terapeutycznych, w tym CBT-AR, terapii rodzinnej oraz programów opartych na ekspozycji. W żadnym z omawianych badań nie opisano eliminacji produktów ultraprzetworzonych jako kluczowego elementu terapii ani nie wskazano, aby taki sposób postępowania poprawiał wyniki leczenia.

Dlaczego terapeuci wykorzystują produkty już akceptowane przez pacjenta?

Dla osób niezajmujących się terapią ARFID może wydawać się paradoksalne, że terapeuci nie próbują jak najszybciej wyeliminować produktów uznawanych za mniej korzystne żywieniowo. Z perspektywy psychologii uczenia się takie postępowanie ma jednak solidne uzasadnienie.

Jednym z najlepiej udokumentowanych mechanizmów zmiany zachowania jest stopniowe rozszerzanie repertuaru nowych doświadczeń przy jednoczesnym utrzymaniu poczucia bezpieczeństwa. W terapii ARFID oznacza to wykorzystywanie produktów już akceptowanych jako punktu wyjścia do dalszych ekspozycji. Przykładowo dziecko akceptujące jeden rodzaj nuggetsów może najpierw uczyć się tolerować inną markę, następnie nieco odmienny sposób przygotowania, później kotlet o podobnej strukturze, a dopiero w dalszej kolejności produkty o wyraźnie odmiennych cechach sensorycznych. Takie podejście określane jest często jako budowanie „mostów” między produktami i jest zgodne z zasadami stopniowania trudności wykorzystywanymi w terapii poznawczo-behawioralnej (Thomas i wsp., 2018).

W tym kontekście produkty ultraprzetworzone nie są celem samym w sobie. Mogą natomiast pełnić funkcję punktu wyjścia, który umożliwia rozpoczęcie procesu rozszerzania diety bez nadmiernego zwiększania poziomu lęku i ryzyka całkowitego wycofania się pacjenta z jedzenia.

W kolejnej części przejdziemy do pytania, dlaczego produkty ultraprzetworzone tak często stają się „safe foods”, omówimy rolę przewidywalności sensorycznej, mechanizmów lękowych oraz wyjaśnimy, dlaczego skupianie się wyłącznie na stopniu przetworzenia produktu może prowadzić do błędnych decyzji terapeutycznych. Ta część połączy wyniki badań nad ARFID z wiedzą o przetwarzaniu sensorycznym i regulacji zachowania.

Dlaczego produkty ultraprzetworzone tak często stają się „safe foods”?

Jednym z najczęściej popełnianych błędów interpretacyjnych jest założenie, że osoby z ARFID wybierają produkty ultraprzetworzone z tych samych powodów, co większość populacji. W dyskusjach medialnych często pojawia się argument, że produkty te są „uzależniające”, wyjątkowo smaczne lub celowo zaprojektowane tak, aby zachęcać do nadmiernego spożycia. Choć istnieją badania wskazujące, że niektóre cechy żywności ultraprzetworzonej – takie jak wysoka smakowitość czy odpowiednie połączenie tłuszczu, cukru i soli – mogą wpływać na regulację apetytu u osób zdrowych (Hall i wsp., 2019), nie oznacza to, że ten sam mechanizm odpowiada za wybory żywieniowe osób z ARFID.

W ARFID podstawowym problemem nie jest dążenie do maksymalizacji przyjemności z jedzenia, lecz minimalizacja dyskomfortu. To fundamentalna różnica, która zmienia sposób interpretacji zachowań żywieniowych. W licznych badaniach wykazano, że osoby z ARFID często ograniczają spożycie nie dlatego, że określone produkty są mało atrakcyjne, ale dlatego, że ich właściwości sensoryczne, nieprzewidywalność lub związany z nimi lęk wywołują silne napięcie (Thomas i wsp., 2017; Menzel i Perry, 2024).

Przewidywalność jako źródło poczucia bezpieczeństwa

Jedną z najlepiej opisanych cech produktów przemysłowych jest ich wysoka standaryzacja. Ten sam jogurt, kupiony dziś i za miesiąc, będzie miał praktycznie identyczny smak, zapach, kolor i konsystencję. To samo dotyczy wielu rodzajów pieczywa tostowego, krakersów, chipsów, nuggetsów czy frytek produkowanych przemysłowo.

Dla większości konsumentów nie ma to większego znaczenia. Jednak dla osoby z nasilonymi trudnościami sensorycznymi przewidywalność może stanowić jeden z najważniejszych czynników decydujących o akceptacji produktu. W badaniach jakościowych pacjenci z ARFID wielokrotnie opisywali, że obawiają się sytuacji, w której produkt będzie „inny niż zwykle” – bardziej miękki, twardszy, mniej chrupiący, o zmienionym zapachu lub z widocznymi fragmentami składników, których wcześniej nie zauważali (Menzel i Perry, 2024).

To właśnie dlatego domowe odpowiedniki bywają odrzucane mimo podobnego składu. Domowy kotlet przygotowany przez rodzica może różnić się stopniem wysmażenia, ilością przypraw, grubością panierki czy strukturą mięsa. Dla osoby z ARFID każda z tych zmian może zwiększać niepewność i utrudniać spożycie posiłku. Z kolei przemysłowo produkowany nugget jest niemal identyczny za każdym razem. Nie oznacza to, że jest „lepszy” żywieniowo, lecz że jest bardziej przewidywalny sensorycznie.

Nadwrażliwość sensoryczna a wybór produktów

Rosnąca liczba badań wskazuje, że u znacznej części osób z ARFID występują trudności w przetwarzaniu bodźców sensorycznych. Dotyczą one przede wszystkim smaku, zapachu, konsystencji, temperatury oraz wyglądu jedzenia (Thomas i wsp., 2017; Menzel i Perry, 2024). W przeciwieństwie do klasycznej neofobii pokarmowej problem nie ogranicza się wyłącznie do niechęci wobec nowych produktów. Nawet dobrze znane jedzenie może zostać odrzucone, jeśli jego właściwości sensoryczne ulegną zmianie.

Warto podkreślić, że nie każda osoba z ARFID doświadcza nadwrażliwości sensorycznej. W klasyfikacji DSM-5-TR wyróżnia się trzy główne profile zaburzenia: ograniczenie wynikające z braku zainteresowania jedzeniem, unikanie związane z właściwościami sensorycznymi pokarmu oraz unikanie wynikające z obawy przed negatywnymi konsekwencjami jedzenia, takimi jak zadławienie czy wymioty (American Psychiatric Association, 2022). U wielu pacjentów mechanizmy te współwystępują. Mimo to właśnie profil sensoryczny jest najczęściej kojarzony z wyborem produktów ultraprzetworzonych, ponieważ ich powtarzalność zmniejsza ryzyko nieoczekiwanych doznań podczas jedzenia.

„Safe food” nie oznacza „zdrowego produktu”

W dyskusjach internetowych można spotkać się z uproszczeniem, że skoro dany produkt jest „safe food”, to terapeuci uważają go za właściwy lub zalecany. Jest to błędna interpretacja. W terminologii klinicznej określenie safe food nie odnosi się do wartości odżywczej produktu, lecz do jego funkcji psychologicznej. Oznacza jedynie, że pacjent jest w stanie spożyć go przy relatywnie niskim poziomie lęku lub dyskomfortu.

Ta różnica ma ogromne znaczenie praktyczne. Produkt może być jednocześnie ubogi pod względem wartości odżywczej i pełnić niezwykle ważną funkcję w utrzymaniu odpowiedniej podaży energii. Z perspektywy terapeuty nie oznacza to akceptacji dla diety opartej wyłącznie na takich produktach. Oznacza natomiast konieczność uwzględnienia ich roli w planowaniu leczenia.

Funkcja produktu jest ważniejsza niż jego kategoria

W praktyce klinicznej znacznie bardziej użyteczne od pytania: „Czy to jest produkt ultraprzetworzony?” okazuje się pytanie: „Dlaczego pacjent właśnie ten produkt jest w stanie zjeść?”

Odpowiedź może być bardzo różna. Dla jednego dziecka kluczowa będzie przewidywalna konsystencja. Dla innego – brak intensywnego zapachu. Jeszcze inne zaakceptuje jedynie produkty o określonym kolorze lub temperaturze. W przypadku pacjentów z dominującym lękiem przed zadławieniem znaczenie może mieć miękka struktura pokarmu, natomiast osoby z niskim zainteresowaniem jedzeniem mogą preferować produkty wymagające minimalnego wysiłku podczas spożywania.

Skupienie się wyłącznie na stopniu przetworzenia produktu prowadzi więc do pominięcia rzeczywistego mechanizmu podtrzymującego zaburzenie. Dwie osoby mogą jeść identyczne nuggetsy z zupełnie różnych powodów. U zdrowego nastolatka będzie to kwestia preferencji smakowych lub wygody. U osoby z ARFID ten sam produkt może stanowić jedyny pokarm, którego właściwości sensoryczne są na tyle przewidywalne, że nie wywołują silnego lęku.

Dlaczego nagła eliminacja może przynieść odwrotny efekt?

Jeżeli produkt pełni funkcję regulacyjną, jego nagłe usunięcie nie eliminuje mechanizmu odpowiedzialnego za trudności. Przeciwnie – może doprowadzić do sytuacji, w której pacjent pozostaje bez żadnego akceptowanego sposobu zaspokojenia potrzeb żywieniowych. W efekcie obserwuje się dalsze ograniczenie spożycia, wzrost napięcia emocjonalnego oraz nasilenie zachowań unikowych. Z perspektywy teorii uczenia się nie dochodzi wtedy do wygaszania lęku, lecz do jego utrwalenia poprzez kolejne negatywne doświadczenia związane z jedzeniem.

To właśnie dlatego współczesne modele terapeutyczne proponują stopniowe rozszerzanie repertuaru produktów przy jednoczesnym zachowaniu tych, które pozwalają utrzymać odpowiednie odżywienie. Produkty akceptowane przez pacjenta nie są traktowane jako przeszkoda w terapii, lecz jako punkt wyjścia do dalszej pracy. Dopiero gdy repertuar zaczyna się rozszerzać, możliwe staje się stopniowe zmniejszanie zależności od pojedynczych produktów i poprawa jakości całej diety.

Co rzeczywiście wynika z wytycznych i aktualnych przeglądów badań?

Analiza dostępnych wytycznych wymaga pewnego doprecyzowania. Wytyczne American Psychiatric Association dotyczące leczenia zaburzeń odżywiania z 2023 roku obejmują ogólne zasady oceny i planowania leczenia osób z zaburzeniami karmienia i odżywiania, jednak szczegółowe rekomendacje terapeutyczne koncentrują się przede wszystkim na jadłowstręcie psychicznym, bulimii psychicznej oraz zaburzeniu z napadami objadania się. Nie są więc pełnym, odrębnym standardem leczenia ARFID i nie należy przedstawiać ich w taki sposób. Mają jednak znaczenie dla omawianego problemu, ponieważ podkreślają konieczność przeprowadzenia kompleksowej oceny sposobu odżywiania, historii masy ciała, zmian w zakresie ograniczania i unikania pokarmów, stanu somatycznego oraz ryzyka niedoborów. Zalecają również tworzenie zindywidualizowanego, skoncentrowanego na pacjencie planu, który łączy perspektywę medyczną, żywieniową i psychologiczną, najlepiej w ramach skoordynowanego zespołu wielospecjalistycznego (American Psychiatric Association, 2023).

Z tych zasad nie wynika, że pierwszym etapem postępowania powinno być usunięcie wszystkich produktów należących do określonej kategorii technologicznej. Przeciwnie, konieczność indywidualnej oceny oznacza, że decyzja dotycząca każdego produktu powinna zależeć od jego rzeczywistego znaczenia dla stanu odżywienia i funkcjonowania konkretnego pacjenta. Inaczej należy postępować w przypadku osoby, która spożywa wiele produktów i może bez większych trudności ograniczyć część żywności ultraprzetworzonej, a inaczej w przypadku dziecka z ARFID, którego repertuar obejmuje kilka produktów, z czego większość jest standaryzowana i produkowana przemysłowo. W tej drugiej sytuacji gwałtowna eliminacja może oznaczać nie tyle „poprawę jakości diety”, ile usunięcie znacznej części dostępnych źródeł energii.

Najważniejsze opracowania dotyczące samego ARFID także nie wskazują eliminowania żywności ultraprzetworzonej jako odrębnej metody leczenia. Przegląd Menzel i Perry (2024) opisuje aktualne podejścia terapeutyczne, w tym CBT-AR, interwencje rodzinne, leczenie żywieniowe i postępowanie wielospecjalistyczne. Autorzy zwracają uwagę, że baza dowodowa dla leczenia ARFID nadal się rozwija, a najbardziej obiecujące interwencje koncentrują się na zwiększaniu ilości lub różnorodności spożywanych pokarmów, pracy nad ekspozycją oraz uwzględnianiu dominującego mechanizmu unikania. W przeglądzie tym nie przedstawiono eliminacji produktów ultraprzetworzonych jako terapii ARFID ani jako niezbędnego etapu poprzedzającego właściwe leczenie (Menzel i Perry, 2024).

Podobny obraz wyłania się z przeglądu zakresowego Willmott i współpracowników (2024), którego celem było zidentyfikowanie stosowanych interwencji psychologicznych oraz sposobów mierzenia ich efektów. Autorzy opisali zróżnicowane podejścia, między innymi terapię poznawczo-behawioralną, interwencje rodzinne, programy behawioralne i ekspozycyjne. Jednocześnie podkreślili duże zróżnicowanie badań, małe próby, brak jednolitych miar wyników i ograniczoną liczbę badań kontrolowanych. Nie znaleziono podstaw, aby uznać wyeliminowanie żywności ultraprzetworzonej za potwierdzony empirycznie składnik terapii ARFID. Co więcej, stan badań nie pozwala obecnie formułować wielu bardzo kategorycznych zaleceń dotyczących jednej najlepszej sekwencji leczenia dla wszystkich pacjentów (Willmott i wsp., 2024).

Także badania nad CBT-AR trzeba interpretować ostrożnie. Wyniki otwartego badania dzieci i młodzieży wskazują, że terapia była możliwa do przeprowadzenia, akceptowana przez pacjentów i wiązała się z poprawą objawów oraz zwiększeniem liczby spożywanych produktów. Nie było to jednak randomizowane badanie kontrolowane, a sami autorzy podkreślili konieczność przeprowadzenia dalszych prób klinicznych (Thomas i wsp., 2020). Wyniki te nie dowodzą więc ostatecznie przewagi CBT-AR nad innymi metodami. Pokazują natomiast, że można uzyskać poprawę dzięki uporządkowanemu zwiększaniu ilości i różnorodności jedzenia, psychoedukacji oraz ekspozycjom, bez wprowadzania obowiązkowego etapu całkowitej eliminacji żywności ultraprzetworzonej.

Sam protokół CBT-AR składa się z czterech etapów i jest przeznaczony dla osób od około dziesiątego roku życia, których stan somatyczny pozwala na leczenie ambulatoryjne. Początkowa część terapii koncentruje się między innymi na regularności jedzenia, zwiększeniu ilości pokarmu u osób wymagających przyrostu masy ciała oraz wstępnym rozszerzaniu różnorodności. Następnie identyfikuje się niedobory i obszary wymagające zmiany, a zasadnicza część pracy zostaje dostosowana do dominującego mechanizmu ARFID: wrażliwości sensorycznej, obawy przed negatywnymi konsekwencjami jedzenia albo niewielkiego zainteresowania pokarmem. Centralnym narzędziem są wielokrotne, zaplanowane doświadczenia z jedzeniem, a nie odebranie pacjentowi produktów, które aktualnie potrafi spożywać (Thomas i wsp., 2018).

Warto zatem bardzo precyzyjnie sformułować wniosek. Nie można powiedzieć, że wytyczne „zalecają produkty ultraprzetworzone”. Nie można również powiedzieć, że badania dowiodły, iż pozostawienie wszystkich dotychczasowych produktów jest zawsze bezpieczne i terapeutycznie korzystne. Dostępne publikacje pokazują natomiast, że leczenie powinno być ukierunkowane na stan odżywienia, mechanizm unikania, zwiększenie ilości i różnorodności jedzenia oraz ograniczenie upośledzenia psychospołecznego. Stopień przetworzenia produktu może być jednym z elementów oceny jakości diety, ale nie jest głównym kryterium organizującym terapię ARFID.

Kiedy poprawa jakości diety staje się ważnym celem?

Odrzucenie zasady „najpierw wyeliminujmy wszystkie UPF” nie oznacza rezygnacji z pracy nad jakością jadłospisu. Niedobory składników odżywczych są jednym z możliwych następstw ARFID, dlatego ocena wartości odżywczej diety pozostaje ważną częścią diagnozy i leczenia. Pacjent może mieć prawidłową lub wysoką masę ciała, a jednocześnie doświadczać niedoborów wynikających z bardzo małej różnorodności spożywanych pokarmów. Rozpoznanie problemu nie może więc opierać się wyłącznie na wyglądzie, masie ciała czy całkowitej kaloryczności diety. Konieczne jest uwzględnienie historii wzrastania, badań laboratoryjnych, objawów somatycznych, przyjmowanych suplementów oraz rzeczywistego repertuaru żywności (American Psychiatric Association, 2023; Menzel i Perry, 2024).

Jeżeli bezpieczne produkty pokrywają zapotrzebowanie energetyczne, ale nie dostarczają wystarczającej ilości określonych składników, potrzebny jest plan poprawy jakości diety. Plan ten może obejmować suplementację zaleconą po odpowiedniej ocenie medycznej lub dietetycznej, wzbogacanie akceptowanych posiłków, wprowadzanie produktów podobnych sensorycznie, stopniowe rozszerzanie repertuaru oraz pracę nad tolerowaniem zmienności. Nie musi jednak rozpoczynać się od zakazu. W wielu przypadkach bardziej racjonalne będzie najpierw dodanie nowego źródła białka, żelaza, wapnia, błonnika lub określonej witaminy, niż równoczesne odebranie kilku produktów będących podstawą dotychczasowego żywienia.

Istotne jest również rozróżnienie celu długoterminowego od pierwszej interwencji. Długoterminowym celem może być dieta bardziej zróżnicowana, elastyczna, odżywcza i mniej zależna od jednej marki czy rodzaju produktu. Pierwszym krokiem może być jednak regularne spożywanie odpowiedniej liczby posiłków, zwiększenie ilości energii, zatrzymanie utraty masy ciała lub odbudowanie zaufania do procesu terapii. Zmiana kolejności nie oznacza obniżenia standardów. Oznacza dopasowanie strategii do aktualnych możliwości organizmu i układu nerwowego pacjenta.

W terapii warto także unikać fałszywego podziału na żywność „dobrą” i „złą”. Kategoryzowanie produktów w sposób moralizujący może zwiększać napięcie, poczucie winy i sztywność wokół jedzenia. W przypadku osoby, która już doświadcza wysokiego lęku, obrzydzenia albo trudności sensorycznych, dodatkowy komunikat, że jedyne akceptowane jedzenie jest „toksyczne”, „śmieciowe” lub „zakazane”, może wzmacniać problem zamiast wspierać zmianę. Nie oznacza to unikania rzetelnej edukacji żywieniowej. Chodzi o przekazywanie jej w sposób, który nie zawstydza pacjenta i nie podważa bezpieczeństwa posiłku.

Co może wydarzyć się po gwałtownej eliminacji?

Nie dysponujemy badaniami, które pozwalałyby dokładnie określić częstość negatywnych skutków nagłego wycofywania bezpiecznych produktów u osób z ARFID. Nie należy więc przedstawiać ich jako nieuchronnych. Można jednak wskazać klinicznie uzasadnione ryzyka wynikające z samej definicji zaburzenia i znanych mechanizmów ograniczania jedzenia.

Jeżeli pacjent spożywa niewielką liczbę produktów, a część z nich zostanie nagle usunięta, całkowita podaż energii może się zmniejszyć. Założenie, że odpowiednio silny głód automatycznie skłoni osobę z ARFID do zaakceptowania innego jedzenia, nie uwzględnia roli silnej awersji sensorycznej, lęku przed zadławieniem lub niewielkiej responsywności na sygnały głodu. W takich przypadkach pacjent może nie zastąpić odebranego produktu nowym, lecz po prostu zjeść mniej. W konsekwencji mogą nasilić się problemy, które już stanowią kryteria klinicznej istotności ARFID: spadek masy ciała, zahamowanie wzrastania, niedobory, zależność od preparatów uzupełniających lub pogorszenie funkcjonowania psychospołecznego (Menzel i Perry, 2024).

Gwałtowna eliminacja może także utrudniać prowadzenie ekspozycji. Skuteczna ekspozycja nie polega na pozostawieniu pacjenta bez alternatywy i czekaniu, aż napięcie zmusi go do jedzenia. Powinna być zaplanowanym doświadczeniem umożliwiającym kontakt z bodźcem, obserwację reakcji i uczenie się, że dyskomfort można tolerować, a przewidywane katastrofalne skutki nie zawsze następują. Poziom trudności musi być wystarczający, by umożliwić nowe uczenie, ale nie tak wysoki, by prowadził do całkowitego wycofania, paniki lub odmowy dalszego udziału w terapii.

Istotne jest przy tym odróżnienie ekspozycji od przymusu. W obu sytuacjach pacjent może mieć kontakt z trudnym jedzeniem, lecz mechanizm psychologiczny i warunki uczenia się są inne. Przymus ogranicza poczucie wpływu, może zwiększać czujność wobec posiłków i uczy, że przy stole trzeba się bronić. Dobrze zaplanowana ekspozycja zakłada przejrzystość, zgodę na ustalone zadanie, przewidywalność oraz stopniowanie wymagań. Samo odebranie bezpiecznych produktów nie spełnia tych warunków.

Czy istnieją sytuacje, w których dany produkt trzeba ograniczyć lub wyeliminować?

Tak. Sprzeciw wobec automatycznego usuwania wszystkich produktów ultraprzetworzonych nie oznacza, że żadnego produktu nigdy nie należy wycofywać. Eliminacja może być uzasadniona w przypadku potwierdzonej alergii, celiakii, zatrucia, ryzyka zadławienia, istotnej interakcji z leczeniem lub innego jednoznacznego przeciwwskazania medycznego. W niektórych chorobach przewodu pokarmowego także potrzebne są indywidualnie dobrane modyfikacje diety. Takie decyzje powinny jednak wynikać z rozpoznanego wskazania, a nie z samej przynależności produktu do grupy UPF.

Zmiany mogą być konieczne również wtedy, gdy produkt znika z rynku, zmienia recepturę albo jego dostępność staje się niestabilna. W takim przypadku celem nie jest moralna poprawa jadłospisu, lecz zmniejszenie zależności od jednego, kruchego źródła pożywienia. Warto wówczas wcześniej tworzyć odpowiedniki i „produkty zapasowe”, stopniowo ćwiczyć niewielkie różnice oraz rozszerzać tolerowany repertuar. Jest to jednak proces zwiększania elastyczności, a nie nagłe pozbawianie pacjenta bezpiecznej opcji.

Ograniczenie określonych produktów może zostać rozważone także później, gdy repertuar jest już szerszy, stan odżywienia stabilny, a pacjent ma realne zamienniki. Wtedy zmniejszenie udziału żywności o niższej wartości odżywczej może być częścią wspólnie ustalonego planu. Kluczowe jest jednak to, że odbywa się ono po zbudowaniu alternatyw, a nie przed nimi.

Dowody pod lupą

Po zestawieniu badań nad żywnością ultraprzetworzoną z literaturą dotyczącą ARFID można sformułować kilka wniosków o różnym stopniu pewności. Stosunkowo mocne są dowody obserwacyjne wskazujące, że wysokie spożycie UPF w populacji ogólnej wiąże się z wieloma niekorzystnymi wynikami zdrowotnymi. Nie wszystkie te zależności mają jednak równie wysoką jakość metodologiczną, a wyniki badań populacyjnych nie odpowiadają bezpośrednio na pytanie o właściwą kolejność leczenia osoby z ARFID.

Umiarkowanie przekonujące, choć nadal wstępne, są dowody przemawiające za terapiami opartymi na stopniowym zwiększaniu ilości i różnorodności jedzenia oraz ekspozycji dostosowanej do mechanizmu zaburzenia. CBT-AR ma obiecujące wyniki badań pilotażowych, ale baza dowodowa pozostaje mniejsza niż w przypadku dłużej badanych zaburzeń odżywiania. Przeglądy literatury konsekwentnie wskazują na potrzebę większych, lepiej kontrolowanych i bardziej ujednoliconych badań (Thomas i wsp., 2020; Willmott i wsp., 2024; Menzel i Perry, 2024).

Niewystarczające są natomiast dowody na twierdzenie, że całkowite wyeliminowanie produktów ultraprzetworzonych powinno poprzedzać terapię ARFID. Brakuje badań porównujących taką strategię z postępowaniem opartym na stabilizacji żywienia i stopniowym rozszerzaniu repertuaru. Nie wykazano, że zakaz UPF zmniejsza lęk, poprawia tolerancję sensoryczną, zwiększa zainteresowanie jedzeniem ani przyspiesza remisję ARFID. Dlatego zalecenie „najpierw wyeliminujcie wszystko, co ultraprzetworzone” nie powinno być przedstawiane jako procedura oparta na dowodach.

Trzeba też uczciwie zaznaczyć granice tego wniosku. Brak badań nie dowodzi, że eliminacja nigdy nie pomoże żadnemu pacjentowi. Nie pozwala jednak rekomendować jej rutynowo, bez oceny stanu odżywienia, funkcji akceptowanych produktów i dostępności bezpiecznych zamienników. Ciężar dowodu spoczywa na osobie proponującej restrykcyjną interwencję, szczególnie wtedy, gdy może ona zmniejszyć ilość spożywanego jedzenia.

Co powiedziałabym rodzicowi?

Gdy rodzic pyta, czy powinien przestać kupować dziecku nuggetsy, chrupki, słodki jogurt albo konkretny rodzaj pieczywa, odpowiedź nie powinna sprowadzać się do prostego „tak” lub „nie”. Najpierw trzeba ustalić, jak szeroki jest repertuar dziecka, ile energii dostarczają te produkty, czy występują niedobory, jak przebiega wzrastanie oraz co decyduje o akceptacji danego jedzenia. Ważne jest również sprawdzenie, czy dziecko odrzuca posiłki z powodu cech sensorycznych, lęku przed określonym skutkiem, niewielkiego apetytu czy kombinacji kilku mechanizmów.

Rodzicowi można wyjaśnić, że nie chodzi o pozostawienie diety bez zmian na zawsze. Chodzi o to, aby nie burzyć jedynego działającego sposobu odżywiania, zanim nie powstaną bezpieczne alternatywy. Akceptowany produkt może pozostać częścią posiłku, podczas gdy obok niego pojawiają się zaplanowane, niewielkie okazje do poznawania nowej żywności. Nowe jedzenie nie powinno być warunkiem otrzymania produktu bezpiecznego, nagrodą ani karą. Celem jest tworzenie nowych możliwości, a nie wykorzystywanie głodu jako narzędzia nacisku.

Rodzic powinien również wiedzieć, że „domowe” nie zawsze oznacza łatwiejsze sensorycznie. Domowy odpowiednik może być wartościowszy pod względem składu, ale jednocześnie bardziej zmienny w strukturze, zapachu czy wyglądzie. Jeżeli dziecko go odrzuca, nie musi to świadczyć o manipulacji ani o tym, że „woli chemię”. Może oznaczać, że różnica jest obecnie zbyt duża. Zadaniem terapii jest znalezienie kroku pośredniego, który pozwala rozszerzać tolerancję bez utraty podstawowego odżywienia.

Co powinien uwzględnić specjalista?

Specjalista proponujący ograniczenie określonych produktów powinien umieć odpowiedzieć na kilka pytań: jaki jest konkretny cel tej zmiany, jakie dowody wskazują, że pomoże ona temu pacjentowi, czym zostanie zastąpiona utracona energia i składniki odżywcze, jak będzie monitorowany stan somatyczny oraz co zostanie zrobione, gdy pacjent nie zaakceptuje proponowanych zamienników. Jeżeli na te pytania nie ma odpowiedzi, eliminacja staje się eksperymentem prowadzonym kosztem bezpieczeństwa żywieniowego pacjenta.

Ocena powinna obejmować nie tylko liczbę produktów, lecz także ich udział w podaży energii, regularność jedzenia, elastyczność dotyczącą marek i sposobów przygotowania, poziom lęku, reakcje sensoryczne, historię zadławień lub objawów żołądkowo-jelitowych, funkcjonowanie społeczne oraz stan medyczny. Konieczne jest również różnicowanie ARFID z alergią, chorobami przewodu pokarmowego, zaburzeniami połykania, jadłowstrętem psychicznym, depresją, zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i innymi stanami, które mogą prowadzić do ograniczania jedzenia.

Współpraca psychologa, lekarza i dietetyka ma szczególne znaczenie wtedy, gdy repertuar jest skrajnie ograniczony, występuje utrata masy ciała, zahamowanie wzrastania, objawy niedoborów, omdlenia, zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, zależność od preparatów odżywczych lub poważne ograniczenie funkcjonowania. W takich sytuacjach priorytetem nie jest debata o tym, czy produkt spełnia definicję NOVA 4, lecz ocena bezpieczeństwa i stworzenie planu zapewniającego odpowiednią ilość pożywienia.

Werdykt

Przekonanie, że w ARFID „najpierw trzeba wyeliminować wszystkie produkty ultraprzetworzone”, jest nadmiernym uproszczeniem i nie znajduje obecnie bezpośredniego potwierdzenia w badaniach dotyczących leczenia tego zaburzenia.

Dostępna literatura wspiera ograniczanie wysokiego udziału żywności ultraprzetworzonej jako ogólny, długoterminowy kierunek poprawy jakości diety. Nie dowodzi jednak, że całkowita eliminacja UPF jest bezpiecznym i skutecznym pierwszym etapem terapii osoby, która je bardzo mało lub akceptuje niewielką liczbę produktów. Badania nad ARFID oraz rozwijane modele terapeutyczne skupiają się przede wszystkim na bezpieczeństwie medycznym i żywieniowym, regularności jedzenia, zwiększaniu ilości lub różnorodności pokarmów oraz pracy nad sensorycznymi, lękowymi i apetytowymi mechanizmami unikania (Thomas i wsp., 2018, 2020; Menzel i Perry, 2024; Willmott i wsp., 2024).

Produkty ultraprzetworzone mogą być ubogie odżywczo, ale mogą jednocześnie stanowić ważne źródło energii oraz jedzenie o wysokiej przewidywalności sensorycznej. Usunięcie ich bez przygotowania zamienników nie leczy nadwrażliwości, lęku ani niskiego zainteresowania jedzeniem. Może jedynie zmniejszyć liczbę pokarmów, które pacjent jest aktualnie w stanie zjeść.

Dlatego bardziej uzasadniona kolejność postępowania brzmi: najpierw oceń bezpieczeństwo i stan odżywienia, zrozum funkcję akceptowanych produktów, zabezpiecz odpowiednią ilość jedzenia, a następnie stopniowo zwiększaj różnorodność, elastyczność i wartość odżywczą diety. Nie chodzi o wybór pomiędzy bezpieczeństwem a zdrową dietą. Chodzi o zbudowanie bezpieczeństwa, które umożliwi trwałą poprawę jakości żywienia.